Nume*:                 

Prenume*:            

Judet/Zona*:                  --- Selecteaza --- Bucuresti - Sector 1 Bucuresti - Sector 2 Bucuresti - Sector 3 Bucuresti - Sector 4 Bucuresti - Sector 5 Bucuresti - Sector 6 Basarabia In afara Romaniei Ilfov Alba Arad Arges Bacau Bihor Bistrita Nasaud Botosani Braila Brasov Buzau Calarasi Caras Severin Cluj Constanta Covasna Dambovita Dolj Galati Giurgiu Gorj Harghita Hunedoara Ialomita Iasi Maramures Mehedinti Mures Neamt Olt Prahova Salaj Satu Mare Sibiu Suceava Teleorman Timis Tulcea Valcea Vaslui Vrancea

Localitate*:           

Telefon*:              
(un singur numar, preferabil mobil, de forma +407xxxxxxxx sau 07xxxxxxxx sau 021xxxxxxx, orice alte prefixe de tara/oras sunt de asemenea acceptate)

E-mail*:                

Varsta*:                 

Ocupatia*:              

Studii*:                   

Mentiuni (optional):

Doresc sa actionez cu precadere pentru:
* Unirea Basarabiei cu România Combaterea tiganizarii României Combaterea separatismului maghiar Combaterea lobby-ului homosexual Sprijinirea românilor din jurul granitelor Educarea tineretului român în spirit nationalist Intretinerea cultului eroilor

Pot fi de folos Noii Drepte prin:
* Organizarea de actiuni Participarea la actiuni Crearea/administrarea de situri internet Grafica/design-ul materialelor de promovare Distributia materialelor de promovare

Optional poti enumera si alte domenii în care vrei si poti sa-ti pui în valoare aptitudinile si cunostintele:

Doresc sa cotizez lunar pentru sustinerea activitatilor Noii Drepte:
* 10lei 20lei 30lei 40lei 50lei 60lei 70lei 80lei 90lei 100lei 200lei 300lei 400lei peste 400lei